خبرنگار و محقق: رضا رحیمی – به گزراش پایگاه خبری اهل کاشانم، رونده رسانه‌ای بخش سنگ‌شکن دانشگاه علوم پزشکی کاشان، مسئله‌ای تنها مربوط به بیماران مبتلا سنگ کلیه و… نیست، بلکه ما در این پرونده به مسائلی در نظام سلامت و درمان کاشان پرداخته‌ایم که با سرنوشت تک تک مردم کاشان گره خورده است. آیا کسی می‌تواند مدعی شود که گذرش به پزشک و بیمارستان و زایشگاه و کادر سلامت و درمان نمی‌افتد؟ سنگ‌شکن تنها یک نقطه شروع و مقدمه است. ما در بخش اول و بخش دوم این گزارش، به 16 سوال در خصوص توقف بخش سنگ‌شکن پرداختیم. در بخش سوم، به هفت سوال دیگر از خلال گزارش می‌پردازیم. ما را تا پایان دنبال کنید.

هزینه‌‌های گزاف دلگرم‌سازی پزشکان!

محمدحسین ‌اعرابی، رئیس سابق دانشگاه علوم پزشکی کاشان، مسئول دیگری است که با او مصاحبه می‌کنیم. وی در جواب ادعای پزشکان متخصص کلیه و مجاری ادراری مبنی بر افت کیفیت عملکرد دستگاه و فرسوده شدن آن، بیان می‌کند: در ابتدا این بخش به پزشکان واگذار شده بود تا دلگرم شوند و این خدمت ارائه شود، اما بعضی پزشکان در رابطه با افت کیفیت دستگاه به من نامه نوشتند و پیشنهاد دادند دستگاه جدیدی را با هزینه خود تامین کنند و من موضوع را به معاونت درمان ارجاع دادم. نهایتا کارشناس اداره تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت به این بخش مراجعه و دستگاه را تست کرده و اظهار داشت: «عملکرد دستگاه استاندارد است».

وی تصریح می‌کند: در آن زمان، سیدحمیدرضا آرزه‌گر(متخصص ارولوژی) به من می‌گفت: دستگاه موجود مشکلی ندارد و بیماران خود را به این بخش ارجاع می‌داد. با این همه، من با پیگیری‌های فراوان، مجوز دستگاه سنگ‌شکن دوم را برای کاشان گرفتم، اما پس از گرفتن مجوز، پزشکانی که اعلام کرده بودند حاضرند برای تهیه دستگاه جدید سرمایه‌گذاری کنند، اقدامی نکردند؛ این در صورتی است که ما حاضر بودیم با هرشرایطی با آنها قرارداد ببندیم و کار کنیم تا این بخش فعال باشد. حتی مناقصه‌ای برای شرکت‌های تجهیزات پزشکی ترتیب دادیم تا آنها دستگاه را تامین کنند و با بیمارستان مشارکت داشته باشند، اما هیچ شرکتی استقبال نکرد. به هر حال من در زمانی که ریاست دانشگاه را برعهده داشتم تمام تلاشم را کردم تا این بخش فعال باشد و مردم در رفاه باشند.

سوال هفدهم: 14 دستگاه سنگ‌شکن دیگر از همین مدل در سایر مراکز درمانی کشور وجود دارد که همگی فعال هستند و اکثر آنها چند سال قبل از دستگاه سنگ‌شکن بیمارستان بهشتی شروع به کار کرده‌اند. از سویی مسئول فنی شرکت نمایندگی دستگاه سنگ‌شکن و کارشناس اداره تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت نیز عملکرد استاندارد دستگاه موجود را تایید می‌کنند. با این وجود، چرا پزشکان ارولوژیست، اصرار دارند افت عملکرد بخش را به فرسودگی دستگاه نسبت دهند؟

رعایت صرفه و صلاح مردم و بیمارستان

سید احمد حسینی که در سال های 89 تا 94 عهده‌دار مدیریتبیمارستان شهید بهشتی بوده است کارکرد دستگاه‌های بیمارستان‌های دولتی و خصوصی را متفاوت می‌داند. او سال کارکرد، مهارت اپراتورها، شرکت تولیدکننده و مدل دستگاه را در عملکرد دستگاه موثر عنوان کرده و می‌افزاید: فعال بودن دائمی و استراحت نداشتن دستگاه‌ها، بالا بودن حجم کار در کنار کمبود مهارت بعضی اپراتورها و آموزشی بودن بیمارستان، مسبب فرسودگی سریعتر دستگاه‌های تجهیزات‌پزشکی در بیمارستان‌های دولتی نسبت به بخش خصوصی است.

سرپرست مدیریت برنامه‌ریزی، اعتباربخشی و اقتصاد درماندر رابطه با واگذاری این بخش به پزشکان ارولوژی اینگونه واکنش نشان می‌دهد: قانونی در وزارت بهداشت وجود دارد مبنی بر اینکه با توجه به بالا بودن هزینه‌های خرید دستگاه‌های تجهیزات‌پزشکی می‌توان بخشی از بیمارستان، خصوصابخش‌هایی را که تجهیزات پزشکی گران قیمتی دارند به پزشکان متخصص واگذار کرد تا آنها با هزینه‌ی خود، دستگاه‌های تجهیزات پزشکی را خریداری و نگهداری کنند و حق فنی (بخشی از تعرفه خدمات درمانی که مربوط به هزینه‌هایتجهیزات‌پزشکی است) که حدود 70 الی 80 درصد از تعرفه می‌شود به پزشکان تامین کننده دستگاه که در بیمارستان سرمایه‌گذاری کرده‌اند، اختصاص پیدا می‌کند، لذا با این روش علاوه بر اینکه خدمات با تعرفه دولتی محاسبه می‌شود، برای دولت هزینه‌بر نیست.

حسینی با توجه به اینکه تامین دستگاه توسط دانشگاه علوم پزشکی کاشان و با هزینه دولت بوده است از چگونگی قراردادبیمارستان با پزشکان ارولوژیست اظهار بی‌اطلاعی می‌کند و تصریح می‌کند: قراردادها بر اساس عمر دستگاه و هزینه تعمیرات و نگهداشت با کارشناسی معاونت درمان در کمیته کاهش تصدی‌گری دانشگاه(که دبیر آن معاون توسعه و مدیریت منابع دانشگاه است) با حضور نماینده بیمارستان و معاونت‌ها، امور مالی، دفتر حقوقی، اداره ‌بازرسی و حراست دانشگاه و با محاسبه جزء فنی و حرفه‌ای تنظیم می‌شود تا با در نظر گرفتن صرفه و صلاح دانشگاه و مردم، به صورت درصدی بین بیمارستان و پزشکان به توافق رسیده و تصویب ‌شود.

وی می‌افزاید: متخصصینی که همزمان در بیمارستان دولتی و خصوصی خدمت می‌دهند بیشتر به سرمایه‌گذاری و تامین دستگاه های ‌پاراکلینیک در بیمارستان خصوصی رغبت دارند زیرا تعرفه خدمات درمانی خصوصی بالاتر است و تاخیرهای بیمه‌ها در پرداخت هم گریبان‌گیرشان نمی‌شود و مردم هم معمولا همه بیمه تکمیلی دارند و هزینه‌هایشان را از بیمه دریافت می‌کنند و فشاری به بیماران وارد نمی‌شود.

وی در رابطه با رضایتمندی بیماران از سنگ‌شکن می‌گوید: در زمان بنده که دستگاه فعال بود کار بیماران انجام می‌شد و تنها در مواردی که دستگاه برای سرویس شدن چند روز غیرفعال می‌شد بیماران به ما مراجعه و از این بابت شکایت می‌کردند.

سوال هجدهم : اگر بر اساس قانون، 70 الی 80  درصد از تعرفه دریافتی (حق فنی)، سهم«خریدار» دستگاه است چرا با وجود اینکه دستگاه سنگ‌شکن بیمارستان بهشتی با هزینه دولت خریداری شده، پزشکان اجاره کننده‌ی بخش، باز هم همان سهم حدود 70 درصد را دریافت می‌کرده‌اند؟ ( بر اساس اعلام منابع آگاه) و حتی بیمارستان در تعمیر و نگه‌داری دستگاهِ واگذار شده هم متحمل هزینه می‌شده است. آیا اولویت چنین قراردادی، صرفه و صلاح بیماران و بیمارستان بود است یا منافع پزشکان؟

دستگاهی نه فقط برای منطقه کاشان

در ادامه، با زینب فراتی مسئول پذیرش وقت بخش سنگ‌شکن صحبت می‌کنیم. وی در ارتباط با فعالیت بخش سنگ‌شکن تا حدود سال‌ 92 می‌گوید: نتایج سنگ‌شکن بسیار مطلوب بود تا جایی که از شهرهای اطراف هم به بخش ما مراجعه می‌کردند.در آن زمان پزشکان روی عملکرد و مهارت آقای نجفی‌تبار حساب ویژه‌ای باز می‌کردند. اما من در سال 92 بخش را ترک کردم و نسبت به عملکرد بخش بعد از آن اطلاع دقیقی ندارم.

احسان منتظر؛ مسئول بخش رادیولوژی بیمارستان بهشتی، در پاسخ به سوالات خبرنگار اهل کاشانم اینگونه واکنش نشان می‌دهد: از زمانی که من مسئول بخش رادیولوژی بوده‌ام (از سال 90)، سنگ‌شکن به بخش خصوصی واگذار شده بوده‌است و من اطلاع چندانی از مسائل این بخش ندارم. اطلاعات اینبخش را آقای نجفی تبار دارد.

حسنعلی شاطری مسئول بخش سنگ‌شکن در سال‌های 93 تا 96 ، دررابطه با عملکرد این بخش و علت توقف آن خاطرنشان می‌کند: مالیات 60 میلیونی بر درآمدهای بخش سنگ‌شکن در سال 92 یا 93 باعث شد تا پزشکان مربوطه رغبتی به اداره بخش نداشته باشند. در زمانی که بخش توسط پزشکان اداره می‌شد تعرفه دولتی سنگ‌شکن حدود 120 هزارتومان و تعرفه آزاد 440 هزار تومان بود و پس از آن که خود بیمارستان اداره بخش را برعهده گرفت تعرفه 75 هزار تومان شد. وقتی پیگیری تهیه دستگاه جدید را می‌کردیم شخصی ناشناس با من تماس گرفت و گفت: «وارد بازی خطرناکی شدی.»

وی که دو ماه در بیمارستان خورشید و کلینیک اردیبهشت اصفهان آموزش دیده‌است، میزان رضایتمندی بیماران از بخش سنگ‌شکن را در حدود 75 درصد (سه‌چهارم بیماران) عنوان می‌کند و می‌افزاید: کویل دستگاه، دو میلیون ضربه گارانتی داشت و معمولا بیشتر از این مقدار کار می‌کرد که تقریبا هر شش ماه یکبار تعویض می‌شد. ضمنا منبع آب دستگاه هم سوراخ شده بود که موقتا چسب زده بودند و بنا به تعمیرش داشتند.

سوال نوزدهم: آیا واقعا عملکرد بخش سنگ‌شکن افت قابل توجهی داشته‌است یا کاهش صرفه مالی، پزشکان را از ادامه اداره بخش منصرف کرده‌است؟

سوال بیستم: آیا سرویس‌های دوره‌ای و نگه‌داری اصولی برای این دستگاه انجام می‌شده‌است؟

خانم رحیم، دیگر کارشناس سنگ‌شکن اما ابراز می‌کند: حدودسال 87 من و خانم رفعت‌منش و خانم فخرالدین با آقاینجفی‌تبار در این بخش همکار بودیم. در آن زمان ما توسطمهندس شرکت آموزش دیدیم و سنگ‌های اُپَک opaque(سنگ‌هایی که در رادیوگرافی دیده می‌شوند) را می‌شکستیم وآقای نجفی‌تبار سنگ‌های نان‌اپک nonopaque (سنگ‌هایی کهدر رادیوگرافی دیده نمی‌شوند) را، چرا که ایشان دورهسونوگرافی را گذرانده بودند و مهارت بالایی در سونوگرافی کلیهداشتند و مهارت ایشان در این زمینه، از پزشکان رادیولوژیست هم بیشتر بود. در آن زمان درصد موفقیت سنگ‌شکنی حدود90٪ بود و خاطرم هست که یک ماه آمار تعداد بیماران بخش مابه 300 نفر هم رسیده بود.

وی با بیان اینکه ما (خانم رحیم، خانم رفعت‌منش و خانم فخرالدین) پس از مدتی مرخصی زایمان گرفتیم و افراد دیگریبخش را اداره کردند، می‌افزاید: چند سال بعد هم آقاینجفی‌تبار بنا به دلایلی رفتند و کسی مهارت ایشان را نداشت. دیگر عملکرد بخش مثل سابق نبود و سرویس و نگهداری مثلقبل انجام نمی‌شد. ظاهرا مسائل مالی هم بین پزشکان به وجودآمده بود.

علی نجفی‌تبار، دیگر کارشناس سنگ‌شکن، اتفاقات را این‌گونه روایت می‌کند: من دوره‌های آموزشی سنگ‌شکن را در ارومیه،رشت و شرکت نمایندگی دستگاه، گذرانده‌ام و از سال 87 تا 92 به کمک همکاران با این دستگاه بیماران را سنگ‌شکن می‌کردیم و هم پزشکان و هم بیماران رضایت داشتند و دستگاه کیفیت خوبی داشت. خاطرم هست که سنگ‌های بزرگ اسیداوریکی که ابعادی حدود 6 سانتی متر داشتند را هم با همین دستگاه می‌شکستیم. بعد از وقوع اختلافاتی در سال 92 ، پزشکان متولی بخش سنگ‌شکن، کارشناس دیگری را به بخش آوردند و من در اسفند92 استعفا دادم.

وی در رابطه با کیفیت عملکرد دستگاه و موفقیت سنگ‌شکنیمی‌افزاید: کیفیت سنگ شکن اشتورز(storz) در شکستن سنگ‌های لگنچه و حالب از دستگاه ولف(wolf) و دورنیر(Dornier) بالاتر بود اما دستگاه ولف(wolf) در شکستن سنگ‌های کلیه بهتر عمل می‌کرد.

نه هرکه آینه سازد، سکندری داند

فاطمه محمدی کارشناس رادیولوژی ساکن اصفهان است که از حدود یک سال قبل در بیمارستان‌ میلاد این شهر به کارآموزی سنگ‌شکن مشغول است. وی با تاکید بر ضرورت صبور بودناپراتور، می‌افزاید: اپراتور سنگ‌شکن باید دانش و مهارت بالایی داشته باشد به طوری که تنها به جواب سونوگرافی پزشک اکتفا نکند و خودش یک سونوگرافیست قهار باشد؛ چرا که ممکن است مکان یا ابعاد سنگ در فاصله زمانی سونوگرافی و سنگ‌شکنی، تغییر کرده باشد و اپراتور تشخیص بدهد که لازم است برای بیمار به جای سنگ‌شکن، TUL (سنگ‌شکنی درون اندامی) انجام شود.

می‌افزاید: اپراتور باید تجربه و استعداد این کار را داشته باشد چرا که سنگ‌های کلیه بیماران بسیار متنوعند و دستگاه برای هر بیمار باید متناسب با کلیه و سنگ موجود در آن، تنظیم شود.

وی تصریح می‌کند: در شهر اصفهان تنها دو اپراتور به مهارت بالا در سنگ‌شکنی معروف هستند.

سوال بیست و یکم: آیا استعفای کارشناس ماهر سنگ‌شکن از بخشی که در اختیار پزشکان بوده، علت اصلی کاهش کیفیت عملکرد این بخش بوده است؟

اوایل شهریور ماه 98 با علیرضا مفرح، معاون توسعه و مدیریت منابع دانشگاه علوم پزشکی، گفت‌و‌گویی ترتیب می‌دهیم. وی با اشاره به اینکه دکتر سلیمانی(متخصص نفرولوژی) برای تامین هزینه تعمیر و اداره بخش اعلام آمادگی کرده‌است بیان می‌کند: ان‌شاءالله این بخش توسط ایشان راه‌اندازی می‌شود.

وی در ادامه، مشکلات تحریم و غیرقانونی بودن ورود قطعه مورد نیاز و کسری بودجه برای تامین قطعات را دلیل تعطیلی بخش سنگ‌شکن عنوان می‌کند و می‌افزاید: با توجه به اینکه دستگاه قدیمی است و تحت حمایت شرکت نبوده و قطعات آن در دسترس نیست خود دانشگاه عزمی برای راه‌اندازی بخش سنگ‌شکن با تعمیر دستگاه موجود را ندارد. حتی اگر دکتر سلیمانی هم بخواهد دستگاه را راه‌اندازی کند، باید قطعات آن را به طور قاچاق وارد کند، چرا که وارداتش ممنوع است.

سوال بیست و دوم: چرا دکتر مفرح (معاون توسعه و مدیریت منابع دانشگاه علوم پزشکی) با وجود اینکه شرکت نمایندگی دستگاه سنگ‌شکن بیمارستان بهشتی، با ارسال پیش‌فاکتور قطعات مورد نیاز، آمادگی خود را برای وارد و تامین کردن قطعات مورد نیاز دستگاه نشان داده است، تحریم و منع واردات را دلیل عدم راه‌اندازی دستگاه عنوان می‌کند؟

رقابت بیمارگونه پزشکان

پس از یک ماه، این عضو شورای اسلامی شهر کاشان طی تماس تلفنی که مجددا با او برقرار می‌کنیم، ابراز می‌کند: من موضوع واگذاری بخش سنگ‌شکن به دکتر سلیمانی را به رئیس دانشگاه(دکتر کوچکی) انتقال دادم اما او موافق نبود و گفت:«احتمالا اورولوژیست‌ها گارد بگیرند»؛ چرا که سنگ‌شکن بیشتر در حیطه اورولوژیست‌هاست و لذا به علت منفی بودن نظر ایشان، من دیگر پیگیری جدی نکردم. اما ما آمادگی واگذاری بخش سنگ‌شکن به دکتر سلیمانی را داریم. درصورتی که ایشان نامه کتبی بیاورند، در کمیته کاهش تصدی‌گری دانشگاه تصویب می‌کنیم تا با مشارکت ایشان، بخش را راه‌اندازی کنیم.

وی در پاسخ به علت طولانی شدن فرآیند واگذاری و راه‌اندازی بخش، می‌گوید: مسئله، رقابت همکاران است. متاسفانه پزشکان اورولوژیست با دکتر کوچکی (که در سایت بیمارستان خصوصی آیت الله یثربی(ره) به عنوان عضو هیئت مدیره این بیمارستان نیز معرفی شده‌است) صحبتی کرده و گفته بودند پذیرش این موضوع که این بخش توسط یک نفرولوژیست (دکتر سلیمانی) راه‌اندازی شود برایشان سخت است؛ چرا که آنها با «اصفهان» کار می‌کنند و با راه‌اندازی بخش، پورسانت‌شان کاهش می‌یابد.

مفرح در واکنش به این‌ سوال که آیا درست است پزشکان با ارجاع بیمار به بخش‌های سنگ‌شکن خارج از کاشان، پورسانت بیشتری دریافت می‌کنند و همین موضوع باعث کم رونق شدن این بخش بوده است، بیان می‌کند: علت اصلی این نیست اما یکی از دلایل هست، دستگاه در بیمارستان دولتی با  تعرفه دولتی حساب می‌شود با توجه به اینکه پرداخت‌های بیمه تامین اجتماعی همیشه با یک سال تاخیر مواجه است، متخصصان بیشتر رغبت می‌کنند که با بخش خصوصی همکاری کنند، از طرفی تعداد آمار بخش سنگ‌شکن هم به قدری نیست که در بخش دولتی سوددهی داشته باشد.

به گفته وی، مجموعه این عوامل دست به دست هم داده و فعلا فعال شدن بخش سنگ‌شکن، مقرون به صرفه نیست. منتها ما حاضریم برای اینکه این خدمت به مردم ارائه شود، سیستم را با مشارکت بخش خصوصی راه‌اندازی کنیم.

معاون توسعه و مدیریت منابع دانشگاه علوم پزشکی، در ادامه خاطرنشان می‌کند: اگر ما این بخش را راه‌اندازی کنیم اما اورولوژیست‌ها همکاری نکنند و بیماران را به این بخش ارجاع ندهند و آنان را برای اصفهان بفرستند، این بخش جوابی نخواهد داشت، البته وقتی دستگاه در کاشان باشد معمولا بیماران رغبت به درمان در شهر خود را دارند چون هزینه‌ درمان با دفترچه‌شان هم رایگان خواهد بود.

سوال بیست و سوم: چه راه‌کارها و تدابیر اساسی توسط مدیریت دانشگاه علوم پزشکی کاشان اندیشیده شده تا هم انگیزه پزشکان در ارائه خدمات مطلوب به بیماران حفظ شود و هم به توقعات نابجا و زیاده‌خواهی‌های پزشکان دامن زده نشود؟

 این گزارش ادامه دارد..